来源:摘自《中国骨伤》
作者:医院
马海洋周勇刚郑充曹文哲
王森吴文明朴尚杜银桥
高脱位髋关节发育不良是髋关节发育不良中最严重的一种，在采用全髋关节置换术复位时给手术造成很大困难。而粗隆下截骨是解决复位困难，达到安全复位的好方法。但是SSTO操作复杂，不是所有人都能掌握。临床工作中，对于CroweⅣ型DDH，笔者发现有些不需要做SSTO就能安全复位，这常见于有继发臼的患者，而无继发臼患者往往需要做SSTO。有无继发臼形成，会导致股骨近端受力模式的不同，进而导致股骨近端解剖形态上的差异，影响假体植入深度，从而影响复位。目前，S-ROM假体是公认的针对股骨发育严重畸形的CroweⅣ型DDH的最好假体选择。本文旨在探究应用S-ROM假体治疗CroweIV型DDH时，在有继发臼组和无继发臼组之间是否存在解剖形态、手术方式选择的不同。如果存在，则有必要将CroweⅣ型DDH分为A和B两个亚型，从而有利于进行临床效果的对比。
资料与方法
1．1临床资料与分组
回顾性研究纳入自年6月至年5月例CroweⅣ型DDH（髋关节）行THA患者资料。男10例，女例，平均年龄（38．96±11．20）岁（18～68岁），79例为单侧CroweⅣ型DDH，33例为双侧CroweⅣ型DDH。随访时间6～个月，平均（39．5±22．6）个月。按照髋臼侧有无继发臼形成，分为无继发臼组和继发臼形成组，无继发臼组髋，继发臼形成组37髋。无继发臼组男12髋，女96髋，平均年龄（39．38±11．19）岁；继发臼形成组男2髋，女35髋，平均年龄（38．19±10．92）岁。两组患者年龄、性别等临床资料比较见表1，差异无统计学意义，具有可比性。
▼表1两组CroweⅣ型髋关节发育不良患者临床资料比较
1．2诊断、入选及排除标准
诊断标准：均为高脱位的CroweⅣ型DDH，即头颈结合部到泪滴连线的垂直距离与股骨头直径的比值＞％，或者该垂直距离与骨盆高度的比值＞20％。入选标准：严格符合CroweⅣ型分型。排除标准：继发于化脓性关节炎的髋关节高脱位。
1．3治疗方法
两组患者股骨假体均采用组配式S－ROM假体。髋臼侧均采用生物固定臼杯辅助螺钉固定。56髋采用了DuralocOption杯，89髋使用Pinnacle杯，术中均采用直径为28mm陶瓷头，其中87髋采用SSTO，58髋未采用SSTO。所有手术由我院同一名经验丰富的关节外科医生完成，手术均采用后外侧入路。术中分离外旋肌群，打开关节囊，从股骨颈基底部切除股骨头。髂腰肌和部分臀大肌从股骨止点处松解，切除关节囊，暴露解剖臼。从偏向后下方骨量相对丰富的地方能够磨挫出43mm或44mm的臼从而置入44mmPinnacle杯或者46mmDuralocOption杯，因而可以使用直径为28mm头的陶瓷对陶瓷界面。未采用SSTO复位：在股骨颈处行股骨近端截骨，截骨长度根据脱位高度术中决定。从股骨颈处逐渐向远端截，直到股骨试模能够安全复位。所有CroweⅣ型DDH股骨股骨近端截骨后尝试复位仍然困难时行SSTO（图1）。
▲图1患者，女，28岁，双髋关节发育不良继发骨性关节炎。左侧CroweⅣ型，右侧加金属盖后转为CroweⅢ型
1a．术前X线片1b．双髋置换术后X线片1c．术后21个月复查X线片示髋关节功能良好，假体位置良好
采用SSTO复位：截除股骨头后，进行股骨远端及近端髓腔磨锉，植入S－ROM柄试模。牵引下测量股骨头旋转中心与髋臼中心的距离，紧贴小粗隆下方横行截骨，截骨长度为所测距离减1．5cm。术中为了预防股骨劈裂，在股骨粗隆间及截骨的远、近端用钢丝预捆。打入假体试模直到截骨处皮质贴附。做试模复位，检查双下肢等长及稳定后，植入股骨假体，进行复位（图2）。
▲图2患者，男，43岁，双侧CroweⅣ型
2a．术前X线片2b．双髋置换术后X线片，术中双侧均采用粗隆下截骨2c．术后1年随访，髋关节功能良好，X线片示假体位置良好，截骨处愈合良好
术后康复：为了保护神经血管组织，术后卧床时屈髋屈膝30°。术后3d鼓励拄双拐下地运动，可部分负重。术后6周，患者可以拄单拐，负全重。8周时，可弃另一只拐。鼓励患者尽早锻炼加快肌肉力量恢复。早期锻炼有利于矫正骨盆倾斜，恢复患者步态。
1．4观测指标与方法
从患者骨盆正位X线片上，按照Noble等的方法测量股骨髓腔闪烁指数（canalflareindex，CFI），Crowe等的方法测量绝对脱位高度。查询手术记录，登记是否采用粗隆下截骨。
1．5疗效评价方法
于术后3、6、1个月对患者进行随访，之后每年于门诊复查，复查内容包括体格检查、拍摄X线片，观察截骨处愈合及假体在位情况。记录患者髋关节Harris评分值。登记术后并发症，如神经损伤、髋关节脱位、假体周围骨折等。
1．6统计学处理
所有收集数据采用SPSS21软件进行统计处理，应用成组设计定量资料的t检验比较继发臼形成组和无继发臼组患者在脱位高度、CFI、手术前和随访时两组间Harris评分。应用配对设计定量资料的t检验比较术前与术后髋关节Harris评分。应用χ2检验，比较两组是否采用SSTO有无差异。应用校正χ2检验，比较两组患者各种并发症发生率。所有的统计学检验均采用双侧95％的显著性水平，P＜0．05为差异有统计学意义。
结果
2．1两组CroweⅣ型DDH手术技术应用的比较继发臼形成组37髋，3髋采用了SSTO，占8．1％；无继发臼组髋，84髋采用了SSTO，占77．8％。两组在是否应用了SSTO方面差异有统计学意义（χ2＝50．，P＝0．），无继发臼组使用SSTO比例大于继发臼形成组。
2．2两组CroweⅣ型DDH患者Harris评分比较两组患者术前术后髋关节Harris评分结果见表2。两组患者术前及术后Harris评分疼痛、功能及总分差异均无统计学意义。所有患者术后Harris评分高于术前（表3）。
▼表2两组CroweⅣ型髋关节发育不良患者术前及末次随访Harris评分比较（，分）
▼表3全髋关节置换例髋术前与末次随访Harris评分比较（，分）
▼表4两组CroweⅣ型髋关节发育不良患者髋关节脱位高度和髓腔闪烁指数比较（）
2．3两组CroweⅣ型DDH股骨解剖参数比较两组髋关节脱位高度及髓腔闪烁指数比较，结果见表4。无继发臼组髋关节脱位高度大于继发臼形成组，髓腔闪烁指数小于继发臼形成组。
2．4两组CroweⅣ型DDH患者术后并发症比较末次随访时，所有髋关节无感染与松动发生，行粗隆下截骨处均愈合良好。术后并发症：继发臼形成组1髋于术后4个月时发生脱位；无继发臼组4髋发生脱位，给予闭合复位后均恢复良好。继发臼形成组无假体周围骨折发生；无继发臼组，4髋发生股骨假体周围骨折，均给予切开复位内固定，预后良好。继发臼形成组1例术后出现下肢神经症状，末次随访时小腿前侧仍有麻木；无继发臼组4例出现下肢神经症状，末次随访时1例仍有足背部麻木，其余3例恢复正常。两组均无神经瘫痪出现，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（表5）。
▼表5两组CroweⅣ型髋关节发育不良患者术后并发症发生率比较（髋）
讨论
3．1两种病理形态CroweⅣ型DDH在股骨安全复位时存在差异高脱位CroweⅣ型DDH治疗难点在于如何恢复正常解剖中心，实现安全复位。SSTO手术操作复杂，出血多，技术要求高，不易掌握。临床工作中，笔者发现有继发臼的CroweⅣ型DDH有些无须做SSTO就能安全复位，而无继发臼患者往往需要做SSTO才能安全复位。有无继发臼，会导致股骨近端受力模式的不同，影响股骨近端髓腔发育，进而导致股骨近端解剖形态的差异和手术方式选择的不同。
3．2目前CroweⅣ型DDH行THA时安全复位的理念和技术进展目前关于CroweⅣ型DDH患者行THA髋臼侧处理观点基本达成一致：高脱位患者上方骨量不够，只能置于真臼；将臼杯至于髋关节解剖中心，可减少关节反应力，重建外展肌群力臂，从而延长假体使用寿命，改善患者步态。因此股骨侧处理显得尤为重要：解剖中心的恢复经常需要下肢延长超过4cm，极大增加了神经牵拉损伤的风险。股骨近端截骨，SSTO技术能恢复CroweⅣDDH患者的肢体长度，但对于脱位高的患者，为实现安全复位，不得不行SSTO。早期由于水泥技术和假体设计的限制，治疗CroweⅣDDH多采用大转子截骨结合股骨近端截骨。CroweⅣ型DDH患者行THA时多数年轻，考虑假体的长期使用和翻修可能，生物型假体选择成为主流。特别是S－ROM假体的出现，使SSTO在THR治疗CroweⅣ型DDH时得到广泛应用。S－ROM假体具有以下优势：可提供近端轴向稳定，截骨远端旋转稳定，利于截骨愈合；SROM假体使SSTO简化，之前未出现S－ROM假体时，为了增加旋转稳定通常采用“V”形截骨或者阶梯截骨，操作复杂，不易掌握；S－ROM假体其远端直径最细可达6mm，且可以实现近端任意组配，允许术中调节股骨前倾，对于发育异常的CroweⅣ型DDH而言，可实现股骨假体良好的压配和填充。因此，S－ROM假体目前是CroweⅣ型DDH的首选。
3．3CroweⅣ型DDH应用标准假体行THA时进一步分为两亚型的必要性目前，临床上关于DDH的分型主要有Crowe等分型和Hartofilakidis等分型，均存在一定不足。Crowe分型主要根据股骨头脱位的程度和头移位的距离，将DDH分为4型，该分型的主要不足是：不能反映髋臼内在的病理变化。Hartofilakidis分型将DDH分为3型：发育不良，低脱位，高脱位。
根据有无继发臼形成，Hartofilakidis等又将低脱位，高脱位分为2个亚型。Hartofilakidis分型的不足是单纯从形态学上区分，对手术决策缺乏指导。笔者这项研究总结了由我院同一名经验丰富的关节外科医生应用S－ROM假体对例CroweⅣ型DDH患者（髋关节）行THA的临床资料，基于临床决策、对手术难度的影响、临床效果等方面的比较，提出无继发臼ⅣA和继发臼形成的ⅣB两个亚型。
无继发臼组脱位高度大于继发臼形成组，可见，继发臼的形成在一定程度上能阻止脱位程度增加。无继发臼组相对继发臼形成组脱位高度的增加，会增加股骨复位难度。同时，Noble等关于股骨近端形态三维重建的研究表明，随着脱位高度的增加，髓腔形态异常会加重，股骨前倾会增加5°～16°，股骨髓腔前后径大于内外径，因此股骨假体植入相对困难。临床上，对于脱位过高的无继发臼组髋关节，为了实现安全复位，不得不采用SSTO，从而增加了手术复杂性。
CroweⅣ型DDH股骨发育具有髓腔窄、前后径大于内外侧径特点，真正影响股骨假体植入的是内外侧径，而闪烁指数就是内外侧径的反映。因此，笔者选择CFI这一指标描述股骨近端发育情况。继发臼形成组闪烁指数高于无继发臼组，说明继发臼形成组股骨近端发育相对较好。对于CroweⅣ型DDH，而无继发臼组股骨近端受力相对较小，股骨近端髓腔没有发育，远端和近端一样粗，不利于SROM假体深度植入，股骨头旋转中心上移，进一步增加了复位难度，往往需要做SSTO。而有继发臼会导致股骨近端受力增加，刺激股骨近端髓腔发育，近端髓腔变粗接近正常形态，利于假体更深植入，股骨旋转中心下移，利于复位，往往不需要SSTO。在本研究结果也显示继发臼的形成能明显减少SSTO的使用。
本研究术前髋关节Harris评分中疼痛、功能、总分在继发臼组与无继发臼组两者差异无统计学意义。但是根据临床观察，继发臼形成患者髋关节的关节面磨损较重，疼痛更加明显；无继发臼患者虽然无明显疼痛，但是脱位更高，外展肌力臂更小，跛行更明显。因此目前的Harris评分系统在评估CroweⅣ型DDH病情时存在不足，该方面的研究有待进一步完善。
就并发症而言，无继发臼组髋关节、股骨近端缺少应力刺激，近端发育不佳，髓腔狭窄，增加了假体植入时股骨劈裂的风险。无继发臼组髋关节相对更高的脱位，关节囊及周围软组织严重挛缩，增加了神经血管损伤的风险。两组之间各并发症比较差异均无统计学意义，可能与本研究纳入的样本量小、并发症本身发生率低、两组之间存在采用了不同的手术技术（SSTO或者股骨近端截骨）、回顾性偏倚等有关。
3．4本研究关于CroweⅣ型DDH新分型的临床应用价值在本项回顾性研究中，笔者发现有继发臼能够明显减少SSTO在THA治疗CroweⅣ型DDH时的应用，继发臼形成组与无继发臼组脱位高度和股骨近端发育存在显著差异。由此，笔者认为继发臼与无继发臼CroweⅣ型DDH存在明显的病理性差异，同时这种差异导致了手术方法选择的不同，因此有必要将高脱位CroweⅣ型DDH分为无继发臼的IVA型和有继发臼的IVB型2个亚型。
Hartofilakidis等曾提出过将高脱位DDH分为C1和C2亚型，并报道无继发臼和有继发臼两组之间在THA后假体15年生存率和转子不愈合方面存在重要差异。然而，其研究存在以下不足：样本量小，髋臼侧和股骨侧大部分采用水泥固定，混杂有少部分的生物固定，并且髋臼安放高低不一，导致髋臼和股骨柄受力差别很大，影响假体在位率，所以对比偏差较大。最新的随访显示，无菌性松动是水泥型假体翻修（特别是髋臼侧采用水泥固定）的主要原因之一。而笔者全部采用生物髋臼假体，真臼安放，股骨均采用S－ROM假体，排除了因为假体选择和固定方式不同的偏差，结果更可靠、更可信。
CroweⅣ型DDH发病率低，本研究是目前关于CroweⅣ型DDH较大样本量的研究。采用相同的固定方式和28mm陶对陶S－ROM假体，臼杯均置于真臼，减少了研究的偏倚。此外，本研究中笔者首次报道了有无继发臼对手术决策的影响。
综上，笔者发现有继发臼髋关节与无继发臼髋关节在病理改变上存在重要的不同，包括脱位高度、股骨近端解剖和手术技术选择。因此有必要将CroweⅣ型DDH分为无继发臼的ⅣA型和有继发臼的ⅣB型2个亚型。进一步分型的意义：进一步分出病情的严重程度；给经验不足的医生提供术前手术方式选择的指导；利于不同报道之间的精确对比。