回想今年7月，我参加上海孚真堂丁赵师傅所授《周围神经解剖和肌肉功能解剖》培训课程。对于这一个月培训课程，我想我只能用受益匪浅来形容了。并且回来工作中不断实践丁师傅一直在强调地用缘起法和因明学五段式思维诊疗软组织疼痛。使自己成为一个有思想的医生，不断学习软组织外科学，尽力为病人解除痛苦。正如孚真堂堂训：“中孚唯信才是立业之道，仁术精真方能济世救民。”
之前诊疗工作受上级医生影响，上级医生接诊腰腿痛病人，就让病人做MRI，MRI显示腰间盘突出，因此认为病人得了腰间盘突出。这种诊疗模式正如丁师傅所说的三段式思维。即大标题前置得出疼痛是由椎间盘突出导致的，如腰椎间盘突出会导致腰腿疼痛，这个人有椎间盘突出也有腰腿疼痛，所以这个人的腰腿疼痛是由腰间盘突出导致的。这丝毫没有给修正大标题的机会。若以丁师傅所说的因明学的五段式逻辑来思维，则小标题前置，引出大标题，举例子并找出构成大标题和小标题的条件，合成上述条件修正大标题，得出结论。例：这个人腰腿疼痛，因为这个人有椎间盘突出，椎间盘突出会导致腰腿疼痛，骶髂关节炎会导致腰腿疼痛，梨状肌综合征会导致腰腿疼痛，臀中肌、臀小肌阔筋膜张肌损害会导致腰腿疼痛，临床中某某某有腰椎间盘突出但是没有腰腿疼痛，所以，腰椎间盘突出并不一定都能导致腰腿疼痛，腰椎间盘突出不能等于腰腿疼痛。造成腰腿疼痛的原因有很多，不是只有腰间盘突出。所以应用丁师傅所说因明五段式诊断患者腰腿痛才更为严谨和科学。
另外，从缘起法的角度来看：一切的结果都是由于条件的具备而产生，疼痛和椎间盘突出是结果，构成疼痛和椎间盘突出的条件有那些？如软组织疼痛是由于软组织产生无菌性炎症，软组织缺血，致软组织释放化学性致痛物质，机体感到酸胀疼痛。如果这个疼痛患者不休息，会进一步加重软组织缺血和无菌性炎症产生。如果我们治疗干预其中一个条件，使用非阿片类镇痛药减少化学致痛物质产生，那么我们疼痛可以缓解。或者我们用针扎肌肉起止点，降低肌张力，从而改善软组织血液循坏，也可以治疗疼痛。所以我们只要改变产生疼痛的一个条件，我们就能改变结果，即治疗疼痛。任何结果都是由于条件的改变而改变。
应用这两个思维方法让我更加全面诊断治疗软组织疼痛，以下是近期诊治的一个病人病例总结。
王某男59岁/09/25
主诉：早起腰骶痛多年
现病史：患者主诉腰痛，早上起来，刷牙洗脸弯腰时疼痛，活动后缓解。双侧膝盖疼，膝胫骨面以下，怕冷，疼痛。双侧腘窝处吊紧感，右腿大腿面烧灼感。
查体:1.患者臀大肌无力，不会主动收缩。左侧竖脊肌肌张力高。2.患者屈髋疼痛。腰部后伸疼痛。腰椎右侧弯，左侧疼痛。腰椎左侧弯，左侧疼痛。3.双侧腓神经弹波实验阳性4.左侧髋关节外旋实验阳性，左侧髋关节内旋实验阴性5.屈髋分腿实验阳性。右边高，左边低。下压疼。6.胸腹部垫枕实验阴性。7.胫神经弹拨实验阴性。
实验室检查：病人腰三腰四椎间盘CT描
B层椎体后缘略向内凹。无软组织移位到椎管。硬膜囊未见被压。左右两侧神经根清晰可见。硬膜外间隙存在。左右两侧黄韧带肥厚。
C层椎体后缘可见以软组织影向椎管中央偏右位置移位。与硬膜囊的界限不清楚。未见左右两侧神经根。椎间盘中央偏右可见一钙化影。考虑椎间盘纤维环破裂髓核脱出，形成的钙化。左右两侧黄韧带肥厚，硬膜外间隙存在。
E层椎体后缘偏左可见一软组织向左后方移位。与硬膜囊界限清楚表面光滑形态规则。右侧神经根清晰可见，左侧神经根被淹没，余未见异常。
病人腰4腰5椎间盘CT描述。
AB层椎体后缘中央可见一软组织向后中央移位椎管小于五毫米，与硬膜囊，界限不清楚。右侧椎间孔小于左侧椎间孔硬膜外间隙存在。椎管内未见神经根，黄韧带略肥厚，余未见异常。
CD层椎间盘前后缘可见骨质增生。椎管内可见软组织影，与硬膜囊，界限不清楚。左右两侧侧隐窝被淹没。未见神经根，黄韧带肥厚，上下关节突关节内聚增生。
E层椎体后缘可见一软组织影，中央向右移位。与硬膜囊，界限清楚形态规则表面光滑。右侧神经根清晰可见，左侧神经根移位，周围间隙存在。
提示：1.腰椎椎管狭窄2.腰3/4腰4/5椎间盘突出。
病因分析：1.患者长期久坐臀大肌无力导致骨盆前倾，竖脊肌代偿。腰椎间盘负荷过大，腰椎间盘退行性改变，黄韧带肥厚椎管狭窄。导致患者早起腰痛，活动后缓解。2.患者双侧腓神经弹波实验阳性提示患者髂外三肌损害，并且患者大腿后侧吊筋感，更加明确这是椎管外为主腰腿疼痛。3.患者腰椎右侧弯，左侧疼痛。左侧弯，左侧疼痛。考虑患者左侧腰方肌损害。4.患者右腿大腿面烧灼感考虑股外侧皮神经卡压所致。5双侧髂腰肌损害导致股神经受压，股神经支配的股四头肌无力，双膝关节疼痛。
诊断：1.腰椎椎管狭窄。2.臀大肌无力。3.髂外三肌损害。4.髂腰肌损害。
治疗原则：1激活臀大肌。2.手法治疗和骨盆牵引降低竖脊肌张力，降低椎间盘负荷，改善椎管内黄韧带对硬膜囊的刺激3.针刺处理臀大肌，髂外三肌，治疗大腿后侧吊筋感。4.骨盆牵引拉长双侧髂腰肌，强刺激按压髂腰肌指点小转子，治疗患者右侧大腿面灼烧感和双膝关节痛。
治疗效果:按照以上治疗原则处理3天后患者只还有左侧膝关节疼痛，VAS评分2分。其他症状均获得满意疗效。
从这篇总结的病例可以看出该患者确实有影像证明患者腰椎间盘突出，但是患者腰骶疼痛并不是患者椎间盘突出这单一条件所致。臀大肌无力，髂外三肌损害，髂腰肌损害都是导致患者腰疼的影响因素。应用缘起法和因明学五段式逻辑来看待这个病人更全面。所以大多数被认为腰间盘突出的病人不一定只能选择手术摘除椎间盘治疗腰腿痛。腰腿痛患者选择保守治疗，用丁师傅所讲的软组织外科学诊断治疗，通过治疗软组织损害，一样可以达到治疗疼痛的目的。
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