肩关节融合术
[适应证]
1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎,化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕,不宜行关节成形术等手术者
2.成人全关节结核,关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有畸形者,可同时矫正畸形
3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪,引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪,上肢不能上举,若将肩关节固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能
4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等),为预防畸形发展,早期可施行椎板融合术,或在畸形矫正后施行
[禁忌证]
除一般择期手术的禁忌症以外,有下列情况者也应禁忌融合:
1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术如髋关节融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿,以适应工作与生活活动的需要若下腰椎或膝关节已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难
2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有强直者,对侧不宜施行关节融合术如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难
3.儿童关节软骨丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤骨骺,影响生长发育;同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术
[术前准备]
1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术,故是一个比较复杂的手术所以,应根据这些手术要求决定手术方案,全面考虑,尽量争取一次手术、一个切口解决问题,务求以最小的代价取得最好的效果
2.关节融合后活动丧失,会引起病人的思想顾虑,术前应予释疑:融合一个影响肢体功能的关节,会改善整个肢体的功能
3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多,有发生休克的可能,术前应配好一定量的血液备用肘、膝以下关节施行手术时,应用充气止血带,保持术野清晰,以利手术进行
4.炎性关节病变(如结核性、化脓性)应于术前应用抗生素或抗结核药物,以控制感染或防止业已静止的病灶复发
5.如关节有软组织挛缩,在术中畸形将不易被矫正,关节复位也会有困难,即使勉强复位也难以保持稳定;如术中强力矫正,会引起神经、血管等的损伤,也会引起术后肌肉的痉挛,甚至造成再脱位等并发症因此,术前应先行牵引,尽量克服挛缩;并设计在术中解除挛缩的步骤
[麻醉]
上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉;脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻,需要时选用全麻
[手术步骤]
1.体位仰卧位,头转向健侧,病侧肩胛部及躯干下垫以沙袋,使病肩离开手术台[图1⑴].
2.切口、显露用肩关节前内侧切口(见肩关节前内侧显露途径)切口后端沿三角肌后缘适当后延4～5cm,以扩大显露沿切口走向将三角肌在起点下0.5cm处从锁骨、肩峰及肩胛冈上切下,连同皮瓣向后下翻转在分开三角肌后缘时,应注意避免损伤经小圆肌下缘穿出的腋神经和旋后动脉,在前侧应保护在喙突及联合腱内后方下行的腋动、静脉及神经干而后切开肱横韧带,分离并拉开肱二头肌腱长头[图1⑵],沿肱骨纵行切断肩胛下肌,再横行切开腱袖及关节囊,充分显露肱骨头与肩胛盂[图1⑶].
3.切除软骨面、关节内融合如关节有病变,先外旋上臂,将关节脱位,切除有病变的滑膜及关节囊后,凿除肱骨头及肩胛盂的软骨面[图1⑷];冲洗伤口,清除残留的软骨屑,复位关节如关节面不对立,则尽量修整骨面,使粗糙的骨面能保持密切接触如关节面有缺损,或对应面大小很不相称,复位后很不稳定,可用1～2根克氏针或螺钉,从肱骨大结节穿过肱骨头直达肩胛盂内,内固定关节在功能位
4.关节外骨移植加强融合骨膜下剥离肱骨大结节,沿矢状面不全凿开大结节(保持其基底部与肱骨的连续性),以备植骨嵌入用[图1⑸].然后,在骨膜下剥离部分肩峰及肩胛冈后缘剥离时须注意避免损伤位于肩胛切迹部的肩胛横动脉与肩胛上神经,将肩峰表面凿毛,而后凿下一长、宽度与大结节凿开的裂口相应的骨片,向下滑行嵌进大结节的裂口内,形成肩峰与大结节间的桥状连结[图1⑹].此后,肩关节应由专人保持在功能位,关节间及移植骨片下的空隙用取自肱骨或髂骨的松质骨碎骨填充
5.外固定术后立即用外展支架或胸肱石膏固定病肢,保持肩关节于功能位(外展45°～60°、前屈15°～25°、外旋25°)及肘屈90°位
[术中注意事项]
1.切开关节囊前,应仔细辨认喙突及起于其上的肱二头肌短头和喙肱肌的联合肌腱在其内下方有血管、神经束通过,应注意避免损伤清除病灶时更应注意
2.肩关节融合后,上肢活动将依靠肩胛胸壁间的滑动完成,故既要保证上肢有充分的外展、前屈功能,又要使上肢在术后能靠拢胸壁,获得良好休息如肩关节融合的外展角度过大,上肢不能靠拢胸壁,日久容易引起肩胛后翘及前锯肌劳损如肩关节融合的前屈、外旋的角度过大,会影响病肢向下和外后方的活动因此,肩关节融合应置于功能位
3.肩关节盂浅,本来不很稳定,切除关节囊及其周围韧带后更不稳定,容易脱位因此,保持肱骨头与肩胛盂间的密切接触与稳定须予重视方法有:①用螺钉或克氏针内固定肱骨头在肩胛盂上②应有专人保持关节于功能位置,直至外固定完成最好术后先用上肢外展架固定,如有位置不妥,尚可及时调整,待拆除缝线后再换胸肱石膏外固定③可在手术前预先制备躯干部位的石膏,分为前后两半,手术结束后,合拢躯干石膏,即时加作上肢石膏,既节省时间,又可减少肩关节活动
4.术中出血较多,保证输液,输血通畅,以防休克
[术后处理]
1.严密观察病肢远段的血运,特别是石膏外固定的病人,可能因切口渗血、肿胀、石膏过紧而压迫血管,如有缺血性疼痛或血运障碍,应立即采取相应措施
2.肩关节脱位仍是术后应注意防治的一个重要问题用外展支架暂行固定的病人,病肢要用枕头或沙袋垫好,以防位置变动,并需在石膏固定前摄x线片检查,如有变位,可用手法矫正
3.早期活动未固定的关节,以减少肿胀,防止肌肉萎缩
4.外固定10～12周,摄x线片检查证实骨性愈合者,进行理疗及锻炼