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足踝外科教育学院
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跗骨间关节对足部功能起着关键性的作用，Chopart关节的骨折和脱位是相对罕见的损伤。我们向大家推荐一篇Chopart关节损伤相关的文献——「Chopart关节损伤：何时固定，何时融合？」。
今天是第三部分，关于舟骨骨折内固定、骰骨骨折内固定和跟骨前突骨折内固定。
回顾第一部分：理论概述和损伤评估
回顾第二部分：手术适应症、准备和距骨头骨折
关键词：跗骨间关节，骰骨，舟骨，跟骨前突，距骨头，骨折，内固定，矫正性融合
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精华摘要跗骨间关节（Chopart关节）处的骨折和脱位发生率相对较低，但临床表现不同，必须采取相应的治疗措施来处理所有骨性损伤和韧带损伤。
外科治疗旨在关节重建和轴向对齐，恢复外侧和内侧柱的正常关系，而内固定的方式取决于个体的骨折模式，包括克氏针、可吸收针、螺钉和钢板等方式。
在严重软组织损伤的情况下，内固定辅以胫跖外固定，从而达到软组织稳定的目的。
由于距舟关节或跟骰关节对整个足的功能起着关键性作用，对于关节表面严重破坏的罕见病例，应对距舟关节或跟骰关节进行一期关节融合。
对于跗骨间关节和跗跖关节脱位的预后，目前认为最佳结果是一期解剖复位和充分的内固定，而关节复位不充分和/或稳定不足几乎总是会导致疼痛性的畸形愈合、不愈合、残余不稳定和畸形。
文献观点4.手术技术舟骨骨折内固定
根据术前CT检查所评估的骨折部位（图5A），大多数舟骨骨折可以作一个纵向的背侧切口，或以距舟关节为中心的背内侧切口。
在皮下切开时，注意不要损伤产生于腓浅神经的足背中间皮神经支。从胫前肌和拇长伸肌的间隙进入，以暴露舟骨。位于外侧的骨折也可以在拇长伸肌腱和趾长伸肌腱间隙暴露。
在这两种情况下，轻轻移动足背动脉和腓深神经，将它们与趾长伸肌腱一起侧向牵开。放置在距骨颈和第一楔骨之间的微型牵开器非常有助于恢复足内侧柱的长度，暴露球形关节面的中间和跖侧部分（图5B）。
▲图5（A，B）一期固定后经舟骨和骰骨的Chopart骨折脱位中（与图2中相同的患者），多骨块舟骨骨折的切开复位（A中的箭头和B中的矢状位开口显示有多个关节骨块）。（C，D）微型牵开器用于恢复内侧柱的长度并可评估到整个关节面。采用临时克氏针固定，从侧向到内侧、从跖侧到背侧逐步进行复位。
清除关节和骨折边缘的血凝块和散在的骨块。找到主要的骨块，并用尖剥离器、克氏针和持骨钳小心地移动主要骨块。从相对稳定的跖侧骨块开始逐步复位，然后从外侧到内侧。最好在靠近皮质骨的边缘放入克氏针暂时固定骨块（图5C，D）。
由中间压缩导致的缺损，根据缺损的大小，由内踝或髂骨嵴的自体骨填充。用夹钳复位舟骨结节骨块，重建舟骨体，通过结节上方的切口用加压螺钉固定。
简单骨折采用3.5mm和2.7mm螺钉固定，复杂骨折采用2.7mm解剖重建钢板固定。将起重要稳定作用的克氏针修剪到与皮质平齐或埋在皮质中，妥善放置不取出。
骰骨骨折内固定
通过前外侧斜入路暴露骰骨，从跟骨前突上部开始，延伸到第四跖跗关节。切口在腓骨肌腱上方走行并与之平行，切线位于腓骨末端和第四跖骨基底之间。
注意不要损伤皮下与腓肠肌腱并行的腓肠神经。轻柔移动肌腱，在鞘内牵向跖侧。暴露关节，在跟骨前突和第五跖骨结节之间放置微型牵开器牵开骰骨。
清除关节和骨折边缘的血凝块和碎骨块。在关节表面下方将骨剥离器或骨刀插入松质骨的压缩区域，复位跟骨关节面，然后利用相应部位、未受损的跟骨关节面作为参照，将关节面与皮质下骨一起移动。
跟骰关节解剖复位后，产生的软骨下缺损用胫骨远端或髂嵴的自体骨填充，以维持骰骨正常的解剖长度。用解剖重建的2.7mm钢板固定骰骨（图6）。使用锁定钢板似乎有助于避免由于胡桃夹子骨折带来的二次沉降，以及由此带来的外侧柱缩短导致的创伤后的外翻平足。
▲图6（A，B）经舟骨和骰骨的Chopart骨折脱位中（与图2和图5中相同的患者），多骨块骰骨骨折的内固定。注意骰骨关节面的压迹和脱位（A，B中的白色箭头）。（C，D）舟骨和骰骨骨折都用小的、解剖重建的锁定钢板和2.7mm螺钉固定。
跟骨前突骨折的内固定
跟骨前突可通过斜的前外侧入路暴露，从跗骨窦开始，延伸到跟骰关节。切口走行在腓骨肌腱上方并与之平行。注意不要损伤皮下与腓肠肌腱并行的腓肠神经。
必须分离下支持带，在下支持带处轻轻地拉动肌腱，用束带将下支持带牵向跖侧或背侧。暴露关节，使用微型牵开器放置在跟骨体和骰骨之间牵开外侧柱。
清除跟骰关节周围的血凝块和碎骨块。在关节表面下方将骨剥离器或骨刀插入松质骨的压缩区域，复位跟骨前突压缩的关节骨块。然后，以未受损的骰骨表面作为参照，将关节的骨块与皮质下骨一起向关节表面移动（图7）。
如果跟骨和骰骨同时骨折，复位始于复杂度较低的骨折处。多骨块骨折在直视下一步步复位并暂时用克氏针固定。如果在跟骰关节面复位后仍存在软骨下缺损，则用胫骨远端或髂嵴的自体骨填充。
用短T形或L形钢板固定跟骨前突。锁定钢板的使用似乎有助于维持外侧柱的长度。跟骨前突上部的简单骨折可用螺钉固定。
▲图7（A-C）经跟骨的Chopart关节骨折脱位，跟骰关节跟骨关节面下部的压迹（黑色箭头）。还要注意骰骨和距舟关节距骨的上部边缘处的骨性撕脱（白色箭头），由Chopart关节整体的受力所导致。（D）术中图片，面向骰骨的跟骨前突关节面被压缩的跖侧部分。腓骨肌腱用带子牵开。（E-G）抬高压缩的关节骨块，经相同入路，用取自跟骨体中部的自体骨支撑，用小的、L形锁定钢板和2.7mm螺钉作为支撑结构。
—待续—
文献来源：RammeltS,SchepersT.ChopartInjuries:WhentoFixandWhentoFuse?[J].FootAnkleClin.,,22(1):-.
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