本文原载于《国际外科学杂志》年第8期

随着社会经济的飞速发展，交通事故、意外伤害等高能量损伤日益增多，骨盆后环骨折发病率也随之上升。骨盆后环骨折有较高的致残率和病死率，给患者及其家庭带来巨大负担。骨盆后环是承担上身重量的重要部位，占骨盆功能的60％，骶髂关节复合体是构成后环的重要结构，其稳定性直接关系到骨盆的稳定性，因此恢复骶髂关节复合体稳定性对提高骨盆稳定性和改善病情都有重要影响。骶髂关节复合体保守治疗效果不显著，手术治疗难度大，因此选择正确合理的治疗方案对患者预后十分重要。Mar-danpour和Rahbar。副认为使用内固定技术进行确切同定应当成为治疗骶髂关节复合体损伤的主要方式。目前骶髂关节复合体损伤内固定治疗的方法主要包括经皮骶髂螺钉同定、横栓同定、骶髂前路钢板同定、后路钢板同定等。本文就骶髂关节复合体内同定治疗进展进行综述。

1．1横栓固定

横栓固定也称为髂骨棒固定或骶骨棒固定。该方法是使用横栓将两侧髂骨连接起来。通过施加压力使两侧髂骨向内产生压力，从而使骶髂关节脱位向内聚拢，达到促进损伤修复的目的。横栓固定作为一种较早应用于临床的内固定技术，其生物力学稳定性不强，传统横栓固定对垂直和旋转不稳定骨折固定效果较差，可以与其它内固定技术联合应用以增强生物力学稳定性。随着对横栓固定技术的不断改良，使其具有了较理想的抗垂直、旋转稳定性。Dienstknecht等使用改良后的横栓固定对67例骨盆后环损伤的患者进行治疗，该方法使用椎弓根钉植入髂骨并进行横棒连接，只有l例患者出现固定失效，没有发生医原性血管神经损伤，该方法的最大优势是微创，即便对于皮肤条件欠佳的患者也能进行手术，67例患者中只有4例患者出现伤口感染，平均出血量仅50mL。Dienstknecht等。将这种方法与骨盆后环张力带钢板、骶髂螺钉固定技术进行生物力学对比分析，发现三者对于C型(AO分型)骨折固定效果相似。Vigdorchik等将改良后的横栓同定与Sl螺钉、Sl+S2螺钉、横栓固定+Sl螺钥进行生物力学对比，结果表明骶骨骨折时横栓同定较其他固定方式无明显区别，但是当骶髂关节分离时横栓同定效果较差。张前法等～将改良Galveston技术和横栓固定联合用于骶髂关节复合体损伤，具有良好的抗垂直压缩和抗扭转压缩能力。桑建新等奠。对15例不稳定性骨盆骨折患者进行治疗，骶髂关节分离者采用横栓联合外固定支架固定，所有患者均获得随访，随访时间1～2年，所有病例骨折愈合良好，功能恢复良好，无下肢疼痛、缩短等并发症。张邵军等19=最早报道使用髂一髂拉力螺钉同定骨盆后环技术，该方法是在横栓同定和后路钢板固定的基础上进行改良而成。庞伟峰等m认为髂～髂拉力螺钉在骨盆后环损伤治疗中具有较高的安全性，医源性血管神经损伤可能性小，是一种可以广泛应用的手术技术。但是髂一髂拉力螺钉固定尚没有明确的生物力学研究，临床试验较少，疗效尚待进一步验证。横栓固定具有微创、手术操作简易等优点，但髂后上棘损伤、双侧骶髂关节复合体损伤时使用较为困难。在进行手术之前应在CT片上测量以确定横栓的长度，手术时横栓放置高度不能低于Sl，以免损伤骶神经。横栓有加压作用，但不应过度加压而造成骶神经损伤。

1．2后路钢板固定

后路钢板固定技术是依据张力带原理，将重建钢板塑形后跨骶髂关节固定于已经复位的损伤处后方人路的手术适应证一引有：(1)骶髂关节脱位，合并骶骨骨折，尤其是同侧骶骨的I、Ⅱ区骨折；(2)骶髂关节脱位合并有骶神经损伤，需行骶管减压者；(3)腹部软组织条件较差者；(4)骶髂关节脱位且术前已诊断有腹膜后血肿。其优点是手术适应证广、相对安全、简便、手术创伤小、出血少、手术难度不大，固定确切可靠，可以达到生物力学稳定。单纯使用后路钢板固定技术只能对骶髂关节复合体损伤进行水平连接，而对抗垂直剪切力、旋转效果差，必要时应联合其他固定方式。Kobbe等对23例后环不稳定的C型(AO分型)骨盆骨折患者进行微创锁定加压钢板治疗，其中2l例患者得到超过30个月的随访，骨盆功能评分优秀率达到47．6％，无医原性损伤发生。Hao等应用该技术治疗2l例患者，影像学优秀率达85％，功能评分优良率90％，未发生医原性损伤、深部感染、内固定器械失效等并发症。Kobbe及Hao等均认为微创锁定加压钢板治疗骨盆不稳定性骨折相对安全，手术操作难度小，是一种效果确切的骶髂关节复合体损伤治疗方式。Chen通过有限元方法建立骨盆后环垂直骨折模型，分析后路钢板及骶髂螺钉治疗的生物力学效果，发现后路钢板治疗组的位移及应力变化值均较骶髂螺钉治疗组理想，并认为后路钢板治疗较骶髂螺钉更加具有优势。王伟峰等对42例行后路钢板固定的骨盆后环损伤患者进行回顾性研究，发现该术式手术时间短(I～2h)，术中出血少(80～mL)，患者均无医原性神经损伤及感染，术后复位效果根据Matta标准评定，优良率88．1％，术后功能根据Majeed评分，优良率85．7％。骨盆后路钢板在固定双侧髂骨的基础上置入骶骨螺钉，则成为一种骶髂固定方式，可以增加同定强度及后环稳定性，但在置入骶骨螺钉时有损伤神经的可能，故手术应当由经验丰富的医师完成。

2．1经皮骶髂螺钉固定

年Matta和Saueedo憎。报道了骶髂螺钉技术固定骶髂关节复合体。该方法是在透视下从髂骨拧入l～2枚拉力螺钉通过骶髂关节进入sl椎体，从而实现确切固定。骶髂螺钉固定具有创伤小、出血少、效果确切、恢复快等优点，从而在临床上得到广泛应用。但是骶髂螺钉周定技术要求骶髂关节基本复位，并且Sl水平有重要神经血管，为防止拧入螺钉时因操作不熟练而导致神经血管损伤，对术者手术技术要求高，并需要术中反复透视。近年来随着医学影像学技术的发展，使用导航技术引导下进行骶髂螺钉置人技术已经日渐成熟，导航技术可以提供术中实时解剖图像，从而使骶髂螺钉置入的操作过程更直观、简便，在提高手术成功率、改善预后的同时也可以防止血管神经损伤等并发症。周东生等报道使用导航技术置入骶骨钉微创治疗骶髂关节脱位，回顾性研究15侧骶髂关节复合体脱位病例，均获得6—16个月的随访，患者均复位满意，轻度骶髂部疼痛1例，2例患者骶丛损伤，术后恢复良好，导航引导下置入骶髂螺钉是一种临床实用的治疗方法。骶髂螺钉的置钉安全通道一直是研究热点。Zheng等将计算机辅助技术与热塑膜技术相结合以提高骶髂螺钉置钉准确性，通过对26例C型(Tile分型)患者进行骶髂螺钉固定，13例使用传统方法，13例使用计算机辅助技术联合热塑膜技术，传统方法置人的18枚螺钉中有2枚处于非安全区，计算机辅助技术与热塑膜技术结合置人的21枚螺钉全部处于安全区，该方法对提高骶髂螺钉置人准确性有积极作用。Takao等报道使用CT一3D导航仪进行经皮骶髂空心钉置人的研究，通过模拟0cm、1cm、2cm、3cm四种不同程度的骶髂关节脱位情况，应用导航技术置人S1、s2骶髂螺钉，所有螺钉均准确置人，平均漂移距离为1．2mm，其认为可以不用过多考虑骨盆骨折的类型和位移情况，在导航引导下有足够的安全区域在S1椎体和S2椎体置人螺钉，该方法在临床上具有可操作性。

2．2骶髂前路钢板固定

Olernd与Hamberg报道使用前方人路方法进行骶髂关节脱位的复位与固定。该方法是经前路切口显露骶髂关节，复位后使用钢板固定髂骨和骶骨。骶髂关节复合体损伤多伴有骨盆前环不稳定，前方人路因可以同时处理前环损伤，而较后方人路更有优势心引，前方入路的手术适应证有：(1)骶髂关节脱位，不伴有骶骨骨折，尤其是无同侧骶骨的I、Ⅱ区骨折；(2)骶髂关节脱位合并有骶腰神经损伤，需要进行神经探查者；(3)骶后区软组织条件较差者；(4)骶髂关节脱位合并同侧髋臼骨折，需要髋臼前路复位内固定。骶髂前路钢板固定内植物可以根据需要选择2孔钢板、4孔钢板、“T”形钢板、“蝴蝶形”钢板等。骶髂前路钢板固定技术可以直接暴露骨折区域，复位简便，可以实现骶髂关节的解剖复位。但是，骶髂前方钢板固定生物力学强度较差，尤其是单纯使用前路钢板固定只能对抗横向位移，对抗剪切力及旋转位移效果差。Chen等旧纠研究骶髂关节复合体损伤的生物力学后，认为前路双钢板成角60。时生物力学强度最大，再同时使用骶髂螺钉固定可以达到最佳生物力学效果。Recarey等对14侧骶髂关节复合体损伤病例行骶髂前路重建钢板治疗，术后功能评分优良13例，差l例，其认为该方法使用平卧位进行手术，适用于多发伤患者，以避免体位变换给患者造成的继发损伤。王国栋等口刊首次报道使用骶髂前路蝶形钢板治疗骶髂关节复合体损伤，这是一种设计成一体两支似蝶形的钢板，两支间夹角为60。，使用整体平面设计，这种设计有利于将骶骨和髂骨固定在同一平面，从而更简单的完成复位，也使固定更坚固，他们统计分析24侧骶髂关节复合体损伤的病例，其中11侧应用骶前蝶形钢板治疗，13侧应用传统重建钢板治疗，发现应用骶前蝶形钢板治疗的病例中，手术中钢板放置时间及出血量较传统重建钢板少，术后Matta评分无明显差别，使用蝶形钢板进行内固定的手术人路、切口选择、显露范同、骶髂关节复位方式均与传统的骶髂前路钢板相同，不会带来手术技巧方面的变化。

2．3微创可调式接骨板固定技术

年张英泽等心引报道了其发明的微创可调式接骨板固定技术治疗骶髂关节复合体损伤的方法。微创可调式接骨板固定技术(MinimallyInvasiveAd—iustablePlate，MIAP)由2个“Z”形支架和1个可调节连接杆组成的一个单一实体，“z”形支架由3部分组成：上翼、下翼和侧板构成，连接杆是由1个六角形管和2个定制的有孔螺栓组成，该有孑L螺栓拧人管的距离可以调整，并且该连接杆的长度相应改变，“Z”形支架变化与连接杆之间的角度可以调整，以契合双边髂后上棘。由于其独特的“z”形设计，MIAP既可以只连接双侧髂骨，也可以连接双侧髂骨及骶骨以加强固定效果。其优点是符合骨盆后环的解剖结构，在固定骨盆后环过程中不用预弯，操作简易，通过调整连接杆的长度既适用于压缩又适用于分离骨折或脱位，对术者和患者的辐射暴露量比经皮骶髂螺钉固定技术少。Wu等应用MIAP、双骶髂螺钉、张力带钢板对C型骨盆骨折(Tile分型，骶骨II区)进行修复并比较生物力学特性，结果表明MIAP在垂直负荷和扭转负荷作用下对骨盆后环的固定效果和生物力学稳定性与2枚骶髂螺钉有相同的效果，并且二者都较张力带钢板稳定性强。陈伟等对MIAP研究后得出与Wu相似的结论。MIAP虽然具有生物力学强度高、操作简便等优点，但未见有大规模临床试验及回顾性研究报告，因此临床治疗效果尚存在不确定性，尚需临床回顾性观察以确定其疗效。

3．1腰髂固定技术

腰髂固定是基于脊柱钉棒系统的技术，将脊柱万向螺钉置于脊柱及髂骨处，使用连接棒连接万向螺钉将腰椎与髂骨固定为一体，力通过连接棒由脊柱传导至骨盆，以促进骶髂关节复合体损伤愈合。其优点是螺钉把持力好，易于复位固定，对骨盆前环损伤也有一定的固定作用。周东生等联合应用Colorado2TM脊柱内固定系统及髂骨螺钉治疗8例骨盆后环损伤病例，其中C型(AO分型)7例，B型1例，术后按Majeed评分进行功能评价，其中优良7例、一般1例，其认为腰髂固定可以使骨盆具有良好的抗旋转和垂直稳定性，从而实现稳定持久的良好复位效果，术中可以对受压神经直视下减压松解，为骶髂关节复合体损伤治疗提供一种新的方式。腰髂固定没有直接固定骶骨，可以用于骶骨粉碎性骨折所致丧失Sl、S2骶髂螺钉置钉安全通道的病例。

3．2三角固定技术

三角固定也称为腰一骶一髂固定，该方法最先由Schildhauer等改良提出，该技术在腰椎骨盆支撑的基础上与骶骨横向固定装置联合使用，从而形成三角形的固定方式，循环负荷试验和单腿站立测试中，三角固定技术显示出其可靠的固定能力，尤其对垂直不稳定性骨盆骨折的固定效果最可靠但是同腰髂固定一样，该技术手术操作创伤大、出血多，并且钉尾过度突出会导致疼痛、感染、压疮等并发症。Sagi等报道使用三角固定系统治疗58例骨盆后环损伤的病例，其中97％患者经治疗后可以继续正常工作，然而高达95％患者出现钉尾过度突出及腰骶部疼痛。Hu等应用三角固定技术治疗26侧骶髂关节复合体垂直损伤病例，24侧达到优良愈合，19例患者功能评分达优良，没有出现固定失效、骨折不愈合等并发症，其认为三角固定是一种高强度固定，允许患者及早进行功能锻炼，并且术中可以进行直视下神经探查，有助于神经损伤的恢复。Dawei等对传统三角固定技术进行改良，使用钢缆代替张力带钢板连接双侧髂骨，通过生物力学试验Dawei等认为该技术具有良好的抗旋转、抗剪力作用，可以作为骶髂关节复合体损伤治疗的新选择，但是该研究没有与传统三角固定技术做对比，生物力学效果尚待研究。

随着科学技术的发展，骶髂关节复合体损伤治疗的内固定材料和手术治疗方法也与时俱进，从最初的开放手术向微创、个体化方向发展。因创伤小、手术安全、治疗效果确切、符合患者具体情况，微创及个体化技术将会成为未来固定方式的主流，机器人技术与虚拟技术在外科手术中应用越来越多，相信这些个体化技术终会应用于骶髂关节复合体损伤的治疗中。手术方式的选择不仅要遵循循证医学原则，同时结合临床医师的专业技能和临床经验，也不能忽略患者的要求，综合考虑各方面因素，在常用的骶髂关节复合体损伤的内固定技术中选择最适合患者的方法，制定最佳的治疗策略，才能够达到最好的治疗效果。

参考文献（略）

(收稿日期：-07—20)

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