强直性脊柱炎
（姚老教学篇）
强直性脊柱炎的中西医基本认识
中医学认识中医学将本病归入“痛痹”范畴。根据其发病部位有在胸椎、腰骶椎、骶髂部之不同，所表现有脊柱强直，驼背、关节肿大、变形、僵硬，疼痛，功能障碍，甚至骨关节变形等骨质受损不同程度演变特征，中医又分别归属“肾痹”，“骨痹”，“龟背”，“历节风”，“竹节风”等范畴。
西医学认识强直性脊柱炎﹙AS﹚其病因尚未明确,可能与免疫失调、感染有关。分类为:胸椎强直性脊柱炎;腰骶椎强直性脊柱炎;强直性骶髂关节炎。
中医学病因病机
﹙1﹚肾督阳虛,寒湿瘀阻:脊柱、腰尻,皆属督脉及肾,《难经》:“督之为病,脊强而厥”,《內经》:“肾主骨,生髓”,认为得病的根本是肾督亏虛,卫阳空疏,风寒之邪乘虚侵入,深入骨髓,寒湿瘀阻而发。
﹙2﹚肾督阴虛,湿热瘀滞:由于肾阴虛亏，骨髓不实,风湿热邪乘虛侵入,邪伏于內,瘀血痰浊壅滞督脉,邪正相搏,胶着难解而发病。
西医学病因病机
病因尚未凊楚,可能与体质，感染,免疫反应,其他疾病有关。病变多从骶髂关节开始,逐渐向上侵犯腰椎、胸椎、颈椎。胸肋、髋、肩、膝等骨关节也可累及。约25%病人同时患膝、踝关节病变。是一种以脊柱僵硬并逐渐强直的,慢性进行性脊柱及骨关节炎性疾病。
一、强直性脊柱炎主要特点和症状、体征，检査及诊断
1，主要特点和症状:
﹙1﹚男性病人占绝大多数,男:女=10︰1或7︰1。多发于16～30岁青壮年。
﹙2﹚以隐渐发病为多,初发症状以腰臀部或髋部疼痛及活动受限,阴雨天或劳累后加重,遇热和休息后减轻。日后为持续性渐进发展，部份病人可岀现一侧或双侧坐骨神经痛。病情渐发展可向上侵及腰椎、胸椎，甚至达颈椎。
﹙3﹚胸椎病变后可发生胸痛,肋间痛,胸廓活动受限.影响胸式呯吸。颈椎受累后颈部疼痛及活动受限,最后整个脊柱强直并有严重脊柱畸形,心肺功能和消化功能或有障碍。
﹙4﹚病人站立或仰卧时,为減轻疼痛喜欢釆取脊柱前屈的姿式,日久形成驼背。
﹙5﹚发病缓慢,发作与缓解交替进行,病程可达数年或数十年,活动期以疼痛和发僵硬为主。可有食欲减退、乏力、消瘦、低热、贫血等症状,也可有复发性眼病和视力减弱。
2，体征
﹙1﹚有不同程度脊柱僵硬，腰椎生理前突减小，日渐脊柱活动受限，渐后可能岀现不同程度的驼背。
﹙2﹚胸廓呼吸运动减少或达消失，代之以腹式呼吸增强，同时可因挤压或旋转骶髋关节而导致疼痛。其它周围关节也可能岀现屈曲挛缩、活动受限。
﹙3﹚X线或CT影像检査有骨关节病变。
﹙4﹚化验检查:抗“O”可以阴性,类风湿因子阴性，血沉增快，而HLA-B27呈阳性达列80%以上,是确定该病的重要依据之一。
3.影像学检查
X线或CT影像检査:早期为骨质疏松,骨皮质变薄,密度减低,小关节间隙模糊,关节面下岀现小囊状透光区.晚期胸椎屈度变直呈圆弧形后突,伴有靱带钙化和骨化.在侧位片或横截面上可见椎体轮廓趋向方形,四角尖锐。广泛性强直性脊柱炎呈竹节状畸形。
4.诊断标准
﹙1﹚下背痛并发僵超过3个月,经休息不缓解;
﹙3﹚胸痛及脊柱发僵;
﹙4﹚腰椎活动受限；
﹙5﹚虹瞙炎;
﹙6﹚典型的X线或CT改变;
﹙7﹚血化验HLA-B27呈阳性有助诊断;抗“O”滴定度不高,类风湿因子阴性。
﹙8﹚排除其它疾病，如致密性骼骨炎；骶髂关节结核；脊椎骨性关节炎。
二.强直性脊柱炎的治疗
《西医治疗》
无特效治疗,亦无长期缓解及阻止发展的高效治疗,多釆用全身与局部治疗相结合的缓解症状治疗。
﹙1﹚全身治疗:水杨酸制剂,非激素类抗炎止痛药,金化合物,必要时小剂量激素。中药“雷公藤”酊剂口服，也列入西医治疗。
﹙2﹚医疗体育:病程活动期要休息,或做轻工作,做适当的锻练关节的体育活动,低枕与硬板床睡卧,以预防骨关节变形。
﹙3﹚矫正畸形。
《中医辨证施治》
﹙一﹚强直性骶髂关节炎﹙肾痹、骨痹、风寒湿痹﹚
辨证：本病始病部位在骶髂部，处于风寒湿邪初犯人体，虽有人体正气偏虛，但以风寒湿邪初感为主，属于邪实为多。本证病位在骶髂关节处，主要表现下腰酸痛不适，沉重僵硬，时轻时重，休息可缓解，活动量大则加重。夜间疼痛较多，起床后可缓解。两侧臀部及大腿酸痛，行走时不敢迈大步和颠跛。因初期发病有风寒湿偏胜的一面，故重点辨为～
“风寒湿痹型”
治则：先祛风胜湿，后续以补肾壮骨。
方药：先予以“祛风胜湿汤”加味。
羌活独活各6克藁本3克防风9克川芎6克蔓荆子6克桂枝3克细辛3克薏苡仁30克
若寒邪重，加制川乌、制草乌各6克，湿重再加萆薢15克。
﹙二﹚腰骶部强直性脊柱炎﹙肾痹、骨痹、寒湿痹或湿热痹﹚
辨证：本病发病部位在腰骶部，以下腰部酸痛及僵硬不灵活为特点。不能久站久坐，活动后加重，休息时可缓解。尤以夜间腰痛最重，起床活动后可稍缓解。病程大多十分缓慢，可达数年或数十年之久。根据症候，可分三型～
﹙1﹚阳虛寒湿型腰骶部疼痛较重，活动不灵便，肢体关节疼痛，屈伸不利，痛有定处，重着不移。伴有腰酦脚软，下半身常有寒冷感，或有少腹拘急，小便不利。舌质淡而眫，苔薄白，脉沉細或沉紧。
治则：“温阳益肾，通络散寒。
方药：乌头桂枝汤”加味。
制川乌制草乌各9克﹙先煎1小时﹚桂枝12克人参6克生姜3片
大枣4枚干姜9克肉桂9克。
以上方药为大辛大热之剂，不可久服，当以患者自觉疼痛缓解，活动灵活即止，后可服肾气丸加蜈蚣3克﹙研末冲服﹚。方中肉桂用量较大，可根据病情深浅，阳虛程度调正6或3克。
﹙2﹚阳虛血瘀型腰骶部及下肢关节疼痛剧烈如针刺，固定不移，压痛明显，局部肤色紫暗，甚至有肌肤甲错，日久腰呈板状畸形，僵硬难弯。舌质紫暗，有瘀斑，脉弦涩。
治则：补肾壮阳，活血通络。
方药：“温肾逐瘀汤”﹙经验方﹚
制附子肉桂各9克﹙先煎1小时﹚鹿角霜仙灵脾各10克补骨脂骨碎补各10克露蜂房10克制川乌制草乌各8克﹙先煎1小时﹚桂枝12克炙蜈蚣3克鹿衔草15克生地熟地各10克甘草10克。
﹙3﹚阴虛湿热型可能发生于素体阴虛内热较甚之人，亦可能感受湿热之邪，致热久伤阴。腰骶及关节疼痛，关节红肿较明显，触之发热，曲伸不利，得冷缓解，遇热加剧，伴有口渴汗岀，咽痛。舌红苔薄黄或黄腻，脉滑数或弦数。
治则：滋阴益肾，通络蠲痹
方药：“六味地黃汤”加味。
生地熟地各12克山药山萸肉各9克龟板15克枸杞子肉苁蓉各10克紫河车当归赤芍药各15克鸡血藤30克地龙10克桂枝9克
全蝎6克﹙研末冲服﹚黃柏知母各12克甘草10克。
若湿热重者，去熟地、赤芍、山萸肉，加芲术12克薏苡仁30克。
﹙三﹚胸椎强直性脊柱炎
辨证：本病病位在胸椎背脊，以背部疼痛不适，晨起背都僵硬为特征，病情呈进行性缓慢发展，经过数年或数十年才岀现症状恶化。同时，多伴有骶髂关节、腰椎疼痛及关节功能障碍，伴有不明显的全身乏力、体重下降。分两型～
﹙1﹚肾督阳虛，寒湿瘀阻型胸背部疼痛不适反复发作，时轻时重，身体重著，腰膝疲软无力，弯腰挺胸困难，也有胸部疼痛剧烈难忍者，得热缓解，遇寒加重。舌淡舌体胖大，苔薄白或滑腻，脉虚软无力或细紧。
治则：温阳补肾，散寒止痛。
方药：“温肾逐瘀汤”加味﹙经验方﹚
制附子肉桂各9克﹙先煎1小时﹚鹿角霜仙灵脾各10克补骨脂骨碎补各10克露蜂房10克制川乌制草乌各8克﹙先並1小时﹚桂枝12克炙蜈蚣3克鹿衔草15克生地熟地各10克甘草10克。
﹙2﹚肾督阴虛，湿热瘀滞型背部酸痛无力，自觉发热，身体困重乏力，腰膝疲软。伴有五心烦热，咽干舌燥等症状。舌质淡红或红，苔薄黄或白腻，脉数无力。
治则：滋阴降火，通络止痛。
方药：“六味地黃汤”加味。
生地熟地各12克山药山萸肉各9克龟板15克﹙先煎﹚枸杞子肉苁蓉各10克紫河车当归赤芍药各15克鸡血藤30克地龙10克桂枝9克6克﹙研末冲服﹚黃柏知母各12克甘草10克。
若湿热重者，去熟地、赤芍、山萸肉，加芲术12克薏苡仁30克。
强直性脊柱炎中药外治法
﹙1﹚敷法
乌桂散﹙经验方﹚
制川乌制草乌各6克桂枝9克细辛3克山萸9克
干姜9克公丁香9克藿香12克白芷12克麝香0.3克
上述各药共研粗末，用醋拌湿，敷于脐部，每次用6～10克，根据病情2-3天更換1次。适用于背部僵硬，疼痛剧烈，活动困难者。有祛风寒，通络止痛之效。
温经通络膏﹙《中医伤科学讲义》﹚
乳香没药麻黄马钱子名克
上药共为细末，饴糖调敷背部痛处。适用于寒湿伤筋骨，胸椎骨关节酸困疼痛，筋脉不利者。
﹙2﹚搽擦法
目前有许多中成药搽擦喷搽剂，对缓解疼痛，消除肿胀有良好疗效。若配合按摩，在按摩后搽擦或喷搽，则疗效更佳。如正红花油，骨质宁搽剂，云南白药喷剂，万花油等。
按摩推拿，点穴，针灸都可配合，提高疗效。
是少林寺僧一千多年来，防病、治病，智慧和经验的总结，少林禅医一直被民间称为神医、神药。
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