张如意周勇刚
医院骨科复兴路28号
一、病历摘要
1.病例特点
主诉现病史：患者青年男性，27岁，主因左髋臼骨折术后1年半，伴疼痛、活动受限1年入院。患者于1年半前因车祸伤及左髋部，当时诊断为“左侧髋臼粉碎性骨折，左髋关节脱位，骨盆骨折，左侧坐骨神经损伤”，在我院行左髋臼骨折切开复位内固定术，好转后出院。出院后拄拐行走至今。于1年前出现左髋部疼痛并逐渐加重，跛行及髋关节僵硬、活动受限等症状，需要借助扶双拐勉强行走，严重影响日常生活及工作，门诊影像学检查后诊断为“左股骨头坏死”。
查体：
望：中度跛行步态，左髋腹股沟处可见长约30厘米手术疤痕，髋关节后外侧可见长约20厘米手术疤痕，愈合良好。关节无明显肿胀，双下肢不等长，右下肢较左下肢短缩约50px。
触：左侧髋关节周围轻度叩击痛，左下肢纵向及右股骨颈轴向叩击痛弱阳性，左小腿外侧皮肤及足背皮肤感觉减退，足背动脉搏动可触及。
动：左髋关节活动受限，左膝及踝关节活动自如，左下肢肌力如下：髂腰肌:4级；臀中肌:4级；股四头肌:3+级；胫前肌:4级；拇长伸肌:4级；肌张力正常。4字试验：强阳性；股骨滚动试验:阳性。
量：左髋关节活动度：(屈)60°-(伸)0°;(内收)20°-(外展)30°。下肢长度（髂前上棘至内踝尖距离）:左侧为86厘米、右侧为84厘米。髌骨上缘10厘米大腿周径：左侧为41厘米，右侧为40厘米。髌骨下缘10厘米小腿周径：左侧为36厘米，右侧为36厘米。左髋关节Harris评分：69分。
辅助检查：X线、CT显示左侧骨盆骨折、髋臼粉碎骨折术后，可见内固定在位，髋关节间隙变窄，左股骨头坏死。（图1、2）
图1
图2
2.诊断：
左髋臼骨折术后并发股骨头坏死
3.治疗及结果：
我们采用人工全髋关节置换术治疗该疾患。全麻后外侧入路，起自髋臼缘上方px沿臀大肌纤维方向至股骨大转子下方px处，长约px，逐层切开皮肤、皮下组织，阔筋膜张肌，显露股骨大粗隆，于大粗隆后方钝性分离臀大肌，显露外旋肌群，于转子间窝处切断并牵开外旋肌群，保护坐骨神经。因患者行髋臼前后路手术，导致前后关节囊严重粘连，仔细剥离暴露关节囊并切开，并将视野内的两枚空心拉力螺钉取出（固定髋臼后壁的），因关节囊内也粘连严重，后脱位股骨头困难，为了避免过度松解造成不必要的损伤，我们采用强直髋的处理办法，先从后方行股骨颈截骨，然后修整股骨颈截骨平面，于股骨转子窝至小转子上方12.5px连线处垂直截除残留的股骨颈，彻底清理髋臼周围关节囊等软组织，依次用38mm-52mm髋臼锉保持外翻45°前倾15°先磨削掉残留在髋臼内的股骨头，最后至髋臼软骨下骨，整个磨锉过程中，固定髋臼前后柱的钢板螺丝钉未影响髋臼磨锉，为了避免取出后柱钢板所造成的二次损伤，故对其未行特殊处理。清理干净磨削的碎屑，于外翻45°前倾15°方向打入非骨水泥型直径为52mm金属外杯，用2枚长度分别为50px、62.5px松质骨螺钉固定，安装陶瓷内杯。然后行股骨准备，依次以8-12号髓腔锉沿股骨髓腔扩髓，安装12号生物型股骨假体柄，安装标准型球头试模，复位后查关节紧张度良好，屈髋90°并内旋45°检查髋关节有无后脱位倾向，极度外旋并后伸髋关节检查有无前脱位倾向。确认稳定后更换为直径32mm陶瓷股骨头假体，复位再次查髋关节稳定无脱位倾向。常规留置引流并关闭切口。
4.术后处理及结果：
术后拍片，确认假体位置良好（图3）。嘱患者坐床边活动双小腿，无体位性低血压等不适后，可扶双拐下地行走。出院后注意事项：
1)术后1－2周脚点地，下地锻炼，4周后根据自身情况增加负重，术后8周弃拐行走，12周可锻炼“穿袜子”。
2)出院后继续口服抗生素1周，继续抗凝治疗3周；
3)术后3个月、半年、一年、以后每年复查X片；
4)避免过度屈曲内旋等不良动作，避免剧烈运动。
图3
二、病例分析
髋臼骨折为高能量损伤所致，无论保守治疗，还是手术治疗，创伤性关节炎和股骨头坏死等并发症都非常高。文献报道，髋臼骨折继发创伤性关节炎的并发症高达57%，股骨头坏死可达到40%。通常可采取的治疗措施包括全髋关节置换术(totalhiparthroplasty,THA)或髋关节融合术(hiparthrodesis)。但随着患者对术后功能期望值的显著提高以及髋关节融合术可能引起的一系列并发症(如腰背痛、肢体短缩和步态改变等),多数患者均难以接受该手术。在合并髋关节无法控制的深部感染的情况下,可考虑应用头颈切除关节成形术(Girdlestone手术)。此种情况下,THA作为一种相对成熟的治疗手段,无论从缓解疼痛、纠正畸形,还是改善步态、提高生活质量而言,都具有较高的临床实用性和确切的疗效。由此可见，全髋关节置换是部分髋臼骨折病人不可避免的手术。本例患者属于髋臼骨折术后继发股骨头坏死。
髋臼骨折后行人工全髋置换术的手术时机和指征可能有以下几种情况:(1)髋臼骨折I期全髋置换术：一些老年患者的髋臼骨折，在伤前就已经患有骨性关节炎或严重的骨质疏松症，若关节内骨折粉碎程度严重，关节软骨大面积剥脱，并发粉碎性股骨头骨折或移位的股骨颈骨折，无论是闭合复位，还是手术切开复位，其预后都不会太好。此时可考虑I期全髋置换术，使病人能早期功能锻炼。(2)髋臼骨折复位固定失败后的早期全髋置换术:髋臼骨折治疗初期，如闭合复位或切开复位内固定失败，骨折再次移位，甚至出现骨盆畸形，髋关节脱位或半脱位时，应再次手术。若术中发现髋臼或股骨头骨折粉碎程度严重,软骨损伤剥脱面积已经大于50%，可在骨折内固定的同时进行全髋置换术。(3)髋臼骨折后出现并发症的全髋置换术：是髋臼骨折后行全髋置换术最常见的一种情况。髋臼骨折后继发创伤性关节炎或股骨头缺血性坏死，伴随严重的疼痛和功能障碍时，全髋置换术是最佳选择。本例患者属于第三种情况。
根据髋臼解剖、骨折部位及其并发症的情况选择合适的手术入路。假如髋臼骨折畸形愈合程度很轻，可根据术者的习惯，常规采取前外侧入路或后外侧入路完成手术。如果存在骨不连、骨缺损、骨折严重畸形愈合、异位骨化等并发症，需要根据情况采取各种改良式切口。本例患者术后一年半即出现股骨头坏死，无骨不连和骨缺损，后入路周围未见异位骨化形成，根据我们的临床习惯采用了后外侧入路。
内固定物是否取出，各有利弊。内固定物留在体内，可以磨损、腐蚀、出现化学反应，引起坐骨神经痛等并发症。如与假体接触，尚可致使假体不稳，甚至松动。倘若彻底取出内固定物，必然扩大手术范围，延长手术时间，增加出血量，甚至引起坐骨神经损伤等并发症。当内固定物暴露于术野，或已经突入髋臼时,提示内固定已经松动或断裂，需全部取出。如果内固定显露困难或显露内固定损伤较大，内固定物不影响髋臼磨削及假体植入，可不予取出。本例患者仅取出了暴露于视野的两枚拉力螺钉。
骨缺损是髋臼骨折行全髋置换术中最常见的问题。其处理正确与否，直接影响预后。对于空腔型骨缺损的处理，如果骨缺损小于25mm，植入自体颗粒骨即可；若骨缺损大于25mm，需结构性植骨，可将截除的股骨头或者异体骨修整后嵌插在骨缺损处，残留间隙进行颗粒植骨；若骨缺损非常大，已经影响了髋臼假体的稳定性，需要植入防内突的加强环网架,并在网架内、外侧同时植入颗粒骨,选择骨水泥假体稳定髋关节。
本例患者髋臼骨折术后1年半就出现了股骨头坏死，回顾患者受伤时的基本情况，27岁男性患者，体重95kg，患者为严重的车祸伤，查体为左臀部压痛，左髋关节活动受限；左下肢外侧感觉麻木，左足背伸功能障碍；左下肢血运良好。影像学检查示：左侧髋臼粉碎性骨折，左髋关节脱位，尾骨骨折，右侧骶髂关节分离，属于T型骨折（图4）。说明患者受伤时暴力较大，骨折严重，并伴有坐骨神经损伤，手术采用前后联合入路（髂腹股沟入路+后外侧入路）。前后柱钢板螺丝钉固定，后壁两枚拉力螺钉固定，术中探查坐骨神经可见从坐骨大切迹出口后连续性存在，但挫伤严重。小心分离神经周围粘连，彻底止血。术后未再行股骨髁上牵引，出院后拄拐行走至今，于1年前出现左髋部疼痛并逐渐加重，跛行及髋关节僵硬、活动受限等症状。患者术后1年半即出现股骨头坏死，考虑可能与以下因素相关：高暴力（车祸伤）、损伤严重（受伤当时即有坐骨神经损伤）、术后未再行骨牵引（术后扶拐部分负重行走）、体重大（95kg）。
图4
作者认为髋臼骨折术后出现如下情况应引起重视。若患髋出现局部疼痛或牵涉痛，并伴随跛行、功能障碍，应想到创伤后关节炎或股骨头缺血性坏死的可能性；骨盆不稳，活动时伴随响声，应考虑到骨不连的可能性；曾进行切开复位内固定的患者，如果患髋僵硬或挛缩畸形，应想到异位骨化的可能性；创伤重、肥胖、体重大的患者，也应想到股骨头坏死的可能性；髋臼骨折术后，髋关节深部出现持续性疼痛，不要忘记深部感染的可能性。临床查体必须认真、仔细，注意观察患者的步态、肢体长度、关节的韧性和活动度，同时要明确同侧膝、踝以及腰椎等部位的功能。要特别注意坐骨神经的损伤情况，髋臼骨折合并神经损伤的发生率在10%~13%。一旦术前存在损伤表现,则术中轻微的坐骨神经损伤即可能导致术后足下垂,这是由于已遭受创伤打击的周围神经对于二次损伤具有高度的敏感性，Osterman将此称为“doublecrushsyndrome”。怀疑深部感染者，应进行影像学、细菌学、甚至穿刺活检来明确诊断。若上述检查仍不能确诊，且高度怀疑感染者，可在术中快速冰冻切片病理检查。如高倍镜视野下存在的白细胞数超过10个，就应按感染处理。
髋臼骨折损伤程度及治疗方法的不同，致使全髋置换术后的效果差别较大。但与骨性关节炎、股骨头坏死等常规全髋关节置换相比，髋臼骨折经手术治疗后再行全髋关节置换的预后效果均较差。髋臼骨折内固定术后行全髋置换髋臼假体高松动率的原因是髋臼骨折致使其结构破坏或骨缺损，髋臼假体植入后相对不稳。此外，髋臼内壁的骨坏死、体重大、活动多等因素也是假体松动的高风险因素。
三、专家点评：
切开复位内固定是治疗有移位的髋臼骨折的一种有效方法，可以使骨折在解剖位置愈合，达到重建髋臼解剖结构、恢复髋关节功能的目的。然而，髋臼骨折术后有很大一部分患者会出现各种并发症，影响手术的效果，如髋关节骨关节炎、股骨头坏死、骨折再移位、坐骨神经损伤以及感染等，其中，最常见的是髋关节骨关节炎和股骨头坏死，而股骨头坏死往往与髋关节骨性关节炎同时存在。出现这种情况后，最有效的治疗手段就是行人工全髋关节置换术，但是髋臼骨折术后的人工全髋关节置换又有其特殊性，时刻要想着感染的存在。
髋臼骨折术后出现感染的病例并不少见，所以随时要牢记感染的存在，在遇到髋臼骨折固定失败的患者，要详细询问病史、全面检查炎症指标（如血沉、CRP及IL-6等），如果手术后超过1年，有怀疑感染时，可以做ECT帮助鉴别诊断。手术计划中要做两种准备，如果术中表现及术中冰冻切片平均每个高倍视野中性粒细胞数超过10时，可以分两期手术，第一期需要彻底清除、清除所有内固定物，切出受累的部分或全部股骨头，局部植入抗生素骨水泥股骨头占位器，结合术后抗生素治疗，待感染控制后，二期行人工全髋关节置换。
如果确定不存在感染，可以一期行全髋关节置换，术后可以适当延长抗生素的使用时间。而一期人工全髋关节置换有以下一些特点。
1.内固定物在不影响髋臼植入的前提下可以不取出，或部分去除。这样可以减少手术时间和创伤，也可以减少术后感染的发生。磨挫髋臼时如果遇到螺丝钉尖部，如果从背侧取出很困难，可以将螺丝钉逆行打深一些，使其不与髋臼背侧接触为宜。
2.髋臼骨缺损也是常见的现象，往往是位于后上方的结构性骨缺损。处理方法有适当上移髋臼、髋臼后上方结构植骨等方法，偶尔需要加强环处理GrossIV型骨缺损。有时，适当减少髋臼假体的前倾，可以减少结构植骨的使用，选择组配式股骨假体来增加股骨前倾达到一个合理的联合前倾角。另外，对于存在有骨缺损的骨折不愈合情况，可以采用髋臼撑开，使用大生物髋臼假体做内固定物技术。
总之，了解髋臼骨折术后人工全髋关节置换的特点，时刻牢记要排除感染，正确手术，一定能获得很好的术后效果。
点评专家简介：
周勇刚--，现任医院骨科和关节外科担任教授及主任医师，在人工关节治疗及翻修方面有扎实的理论基础和丰富的临床经验。
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